Anmeldeformular Coaching - / Hypnosetermin

Hypnose Coaching
Ingo Steinbock
Marienstr. 20
40212 Düsseldorf

Liebe, Klientin, lieber Klient, wir haben Ihren Coaching- Hypnosetermin zunächst vorgemerkt, jedoch noch nicht verbindlich gebucht. Für die Buchung benötigen wir noch einige Informationen von Ihnen. Ihre Angaben werden, ebenso wie die Inhalte der Sitzung, selbstverständlich vertraulich behandelt. Füllen Sie alle Felder aus und klicken Sie dann auf "Absenden" am Ende des Formulars. Sie erhalten dann per Post die verbindliche Bestätigung Ihrer Sitzung. Sollten Sie nicht innerhalb weniger Tage Post von uns erhalten, rufen Sie uns bitte an!

Vorname, Name:
Straße und Nr.:
PLZ Ort:
E-Mail
Datum und Uhrzeit des vereinbarten Termins:
Vereinbarte Dauer der Sitzung
(2 Stunden oder 4 Stunden, mit Preisangabe):
E-Mail und Telefon-Nummern einschl. Handy
(Geben Sie bitte nur Telefonnummern
und E-Mail Adressen an, bei denen wir uns als
Hypnose / Coaching Praxis zu erkennen geben dürfen:
Alter:
Erkrankungen (mit Erläuterungen, falls zutreffend):
Epilepsie
starkes Asthma
sonstige Anfallserkrankungen
andauernde starke Schmerzen
erhebliche Kreislaufprobleme:
ansteckende Erkrankungen (Hepatitis, HIV etc)
Schwangerschaft:
Herz-Erkrankungen:
Probleme mit Schultern, Armen oder Händen:
sonstige schwere körperliche Erkrankung:
körperliche oder geistige Behinderung:
in Behandlung bei Psychiater oder Neurologe:
schwere psychische Erkrankung (Psychose)
Sie nehmen Medikamente:
Drogenabhängigkeit (ausser Tabak)
Drogenerfahrung:
Cannabis Konsum:
Alkoholabhängigkeit:
ADS, ADHS oder HKS
Hauptgrund für die Sitzung:
Bitte beschreiben Sie, was die wichtigste
Veränderung ist, die Sie mit dem Coaching
erreichen wollen. Beschreiben Sie diese
Veränderung möglichst klar und vollständig.
Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und denken
Sie über die Vorteile nach, die Sie durch diese
wichtige Veränderung in Ihrem Leben erreíchen. Zum Beispiel
Wie sich diese Veränderung auf Ihre Arbeit auswirkt, Ihr Privatleben,
Ihre Beziehungen, wie andere Menschen Sie wahrnehmen,
wie Sie sich dadurch fühlen usw.
Bitte schreiben Sie mindestens 7 Vorteile auf.
Es ist eine Hilfe, wenn Sie diese Vorteile positiv formulieren,
also z.B. statt "ich habe keine Angst mehr",
"ich fühle mich frei und sicher".
Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen für Coaching / Hypnose Sitzungen
habe ich erhalten und akzeptiert

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